Placenta praevia et accreta: deux situations à risque

Durant neuf mois, le placenta assure les échanges entre la mère et l’enfant et permet au fœtus de recevoir l’oxygène et les nutriments nécessaires à son développement. Lorsque tout va bien, il s’implante dans le corps de l’utérus, sur la couche interne de l’endomètre, et est expulsé après la naissance du bébé. Seulement parfois, sa localisation ou la profondeur de son implantation posent problème et sont source de complications pour la mère et l’enfant. Les placentas praevia et accreta sont deux exemples d’anomalies placentaires. Un diagnostic précoce et une prise en charge pluridisciplinaire sont indispensables pour sécuriser l’accouchement et éviter des conséquences maternelles et néonatales graves. Mais de quoi s’agit-il exactement?

Placenta praevia

Lors de l’ultrason de contrôle du début de grossesse, on remarque chez certaines femmes que le placenta est inséré bas dans l’utérus. A ce stade, pas de quoi s’alarmer. En effet, dans la plupart des cas, le placenta remonte au fur et à mesure que la grossesse avance, libérant ainsi le col de l’utérus. Dans certaines situations toutefois, il reste dans la partie inférieure de l’utérus, recouvrant partiellement ou complètement le col. On parle alors de placenta praevia. Un tel scénario est à prendre au sérieux en raison du risque hémorragique, au cours de la grossesse et lors de l’accouchement, et des complications materno-fœtales qui en résultent. Ainsi placé, le placenta empêche le passage du bébé par voie vaginale, ce qui nécessite le recours à la césarienne.

Plusieurs facteurs de risque peuvent être évoqués. Toute intervention sur l’utérus peut occasionner des lésions et entraîner une telle anomalie. En effet, les antécédents de césarienne, mais aussi les traitements de fertilité (en particulier la fécondation in vitro ou FIV), une interruption volontaire de grossesse ou l’ablation de fibromes endocavitaires augmentent les risques de placenta praevia. Le tabagisme serait aussi en cause. Un placenta bas, associé à la présence de ces facteurs de risque et à la survenue de saignements (en deuxième partie de grossesse surtout), doit alerter et entraîner une vigilance médicale accrue. Lors des contrôles, des ultrasons permettront de vérifier le positionnement du placenta, de mettre en place les mesures nécessaires (réduction de l’activité physique par exemple) et de déterminer le moment de l’accouchement. Si les saignements sont importants, la césarienne devra être programmée plus tôt (à savoir qu’un accouchement prématuré est plus à risque pour l’enfant). L’intervention d’une équipe pluridisciplinaire bien préparée (médication pour juguler les saignements, réserve de sang en vue d’éventuelles transfusions, etc.) est indispensable pour minimiser les dangers pour la mère et le bébé.

Placenta accreta

Plus rarement, le placenta s’implante si profondément dans l’utérus qu’il se détache difficilement ou pas du tout après la naissance du bébé. Là aussi, les équipes médicales ont un grand rôle à jouer dans la détection (ultrasons, IRM) de cette anomalie appelée placenta accreta et dans l’évaluation de sa sévérité (touche la vessie, traverse la paroi utérine, par exemple). «Le pire est de s’en apercevoir au moment de l’accouchement», déclare la professeure Begoña Martinez de Tejada, médecin-cheffe du Service d’obstétrique des Hôpitaux universitaires de Genève (HUG). La présence d’un placenta praevia, un utérus cicatriciel (césarienne, myomectomies, curetages, etc.) ou d’autres facteurs de risque (FIV, malformations utérines, etc.) augmentent l’incidence de placenta accreta. Là aussi, les risques d’accouchement prématuré et d’hémorragie sont élevés. «Le placenta est un organe très vascularisé. Si on essaie de le détacher de l’utérus, on expose la femme à des risques d’hémorragie importants», déclare la spécialiste. L’accouchement se fait alors toujours par césarienne. Aussi, on pratique le plus souvent une hystérectomie (ablation de l’utérus) au moment de la césarienne ou quelques semaines plus tard pour préserver la santé de la mère.

Un traitement conservateur, qui consiste à laisser le placenta et à attendre de voir s’il se résorbe tout seul (processus qui peut prendre jusqu’à neuf mois), est possible, mais avec un risque d’infection, d’hémorragie sévère et même de décès. «On peut aussi décider de n’enlever que la partie de l’utérus où le placenta est accroché, mais seulement chez certaines patientes très sélectionnées», conclut la spécialiste.

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Paru dans Planète Santé magazine N° 34 - Juin 2019