Vers une médecine durable

Après des années de développement technologique, le monde actuel est confronté à de nouveaux défis. Ils ont pour nom: écologie, économicité, durabilité. La médecine, inscrite au cœur de notre société, n’échappe pas à ces questions. Face aux progrès importants dans le domaine des diagnostics et des traitements ces dernières décennies, elle est aujourd’hui appelée à repenser sa pratique et ses valeurs, dans un contexte où les moyens économiques sont de plus en plus limités. «Le système ne peut pas continuer à croître de façon exponentielle sans qu’il y ait une amélioration notable de la qualité des soins», déclare le Dr François Héritier, co-président de la Société suisse de médecine interne générale (SSMIG). De ce constat global est née la volonté de pratiquer une médecine plus intelligente et durable.

Les USA, pionniers

C’est aux États-Unis, dans le cadre de l’Obamacare, qu’est né ce courant, baptisé d’abord «Less is more» (littéralement «moins c’est plus»), puis «Choosing wisely» (littéralement «choisir sagement»). Pionniers dans le domaine, les médecins américains ont lancé, en 2010, une initiative pour sensibiliser non seulement le corps médical, mais aussi les patients et le grand public, aux dangers et aux coûts de la surmédicalisation. Car derrière le concept de médecine durable, il y a l’idée d’«abandonner le maximalisme au profit de l’optimalisation des soins. Autrement dit, on doit soigner aussi bien, mais avec moins de ressources», explique le Dr Omar Kherad, médecin chef du Service de médecine interne de l’Hôpital de la Tour, membre de la commission «Smarter Medicine» (lire plus bas) et qualité de la SSMIG. En effet, les progrès de la médecine, poussés à l’extrême, ont conduit à une inévitable augmentation des gestes et des prescriptions médicales (médicaments, examens, etc.). Or, on estime que 20 à 25% des actes médicaux seraient inutiles, ce qui n’est pas sans conséquences d’une part sur les coûts de la santé et d’autre part sur la santé même des patients. «Un excès de traitement peut engendrer plus de risques que de bénéfices», alerte le Dr Kherad. Prenons l’exemple des médicaments. La multiplication de traitements pour une même personne n’est pas sans danger, souligne le Dr Héritier: «Plus le patient prend de substances différentes, plus il s’expose à des effets secondaires. A force de prescrire, on perd le contrôle de ce qu’on fait. Il faut faire preuve de prudence». En Suisse, l’assurance maladie ne rembourse que les médicaments jugés efficaces. Selon le Dr Héritier, on pourrait aller plus loin, «car certains médicaments nouvellement enregistrés ne sont pas plus efficaces que d’autres déjà existants».

En matière de diagnostics aussi, le progrès a des revers. Les nouvelles technologies permettent de découvrir toujours plus d’anomalies, ce qui pousse à réaliser de nouvelles analyses chez des patients qui ne présentaient à l’origine aucun symptôme. Or, «on a tous des particularités, mais elles n’ont pas forcément d’impact sur la santé», relève le Dr Héritier. Un interventionnisme coûteux et potentiellement dangereux puisqu’il va à l’encontre de la sécurité des patients. La médecine durable poursuit ainsi plusieurs objectifs : moins de gestes superflus, moins de risques inutiles et une plus grande qualité des soins, dans un contexte de ressources limitées.

«Top 5»

Au cœur de la campagne américaine «Choosing Wisely», figurent des listes de recommandations de pratiques à destination des médecins. Les listes «Top 5» par exemple, établies par différentes disciplines cliniques, regroupent cinq mesures médicales auxquelles les médecins recourent trop fréquemment, sans réelle plus-value pour le patient. Depuis, ce modèle a fait des émules. La Société Suisse de Médecine Interne Générale (SSMIG), soutenue par l’Académie Suisse des Sciences Médicales (ASSM) et les associations de défense des consommateurs et des patients, a lancé sa propre campagne sous le nom de «Smarter Medicine» (littéralement «médecine plus intelligente»). En 2014, elle élabore une première liste, applicable au domaine ambulatoire en Suisse. Parmi les mesures médicales trop souvent utilisées, citons par exemple: le bilan radiologique pour une lombalgie non-spécifique, la prescription d’antibiotiques en cas d’infection des voies aériennes supérieures en l’absence de signes de gravité, le dosage systématique du PSA chez l’homme, sans évocation des conséquences de cet examen. Cette première initiative a été suivie en 2016 par la diffusion d’une deuxième liste à destination des médecins internistes, applicable au domaine hospitalier. En 2017, deux nouvelles listes viennent d’être publiées, l’une pour la médecine intensive et l’autre pour la gériatrie.

Générer une nouvelle culture

Globalement, «le message selon lequel, en médecine, moins peut aussi être plus, a été bien accueilli par le corps médical, par les patients ainsi que par les médias», déclare le Pr Jean-Michel Gaspoz, co-président de la SSMIG, dans une lettre ouverte à l’intention de ses confrères. Selon le spécialiste, un débat intense est né au sein de la communauté médicale, mais celui-ci a également trouvé écho auprès de la sphère politique. En effet, le sujet figurait au premier plan de la troisième conférence nationale «Santé 2020» de la Confédération, en 2016. Mais le travail des professionnels pour convaincre plus largement continue. D’ailleurs, si le but des listes «Top 5» est bien sûr d’informer, il est principalement de susciter le débat et d’inciter les médecins à être plus critiques à l’égard de leur pratique. A terme, «nous espérons surtout générer un changement de culture pour que chacun apprenne à faire au moins aussi bien avec un minimum de ressources», insiste le Dr Kherad. Les médias aussi ont leur rôle à jouer et doivent rester critiques. Le Dr Héritier regrette parfois l’engouement médiatique autour de l’arrivée sur le marché de nouvelles substances ou technologies, dont on mesure finalement peu l’efficacité clinique.

Une éducation nécessaire

Si l’idée d’une pratique médicale plus responsable est relativement bien acceptée, sa mise en œuvre se heurte néanmoins à des obstacles. Face aux possibilités qu’offre la médecine d’aujourd’hui, l’idée de devoir renoncer à certaines analyses ou traitements peut être difficile à concevoir. Ce, d’autant plus que dans l’inconscient collectif, bénéficier de plus de soins permet d’être en meilleure santé. Le Dr Kherad admet que, du côté des patients, les attentes sont parfois fortes. «Pour qu’une personne puisse décider de ce qui est le mieux pour elle, nous devons prendre le temps d’expliquer les risques et les bénéfices pour chaque intervention, afin de partager les décisions médicales avec elle». Pour une bonne compréhension des enjeux autour de la santé du patient, la vulgarisation du discours médical est alors plus que nécessaire. «C’est aux médecins de faire cet effort, mais il ne faut pas sous-estimer la compréhension des patients», estime le Dr Kherad. Par ailleurs, du côté des médecins, une bonne connaissance de la littérature scientifique est indispensable pour pouvoir proposer les meilleures options thérapeutiques. Toutefois, «il faut avoir conscience que la littérature scientifique ne donne pas toujours de réponse très tranchée sur l’utilité de certaines prescriptions», nuance le spécialiste.

La décision partagée

Afin d’instaurer ces différents changements et modes de réflexion, une éducation est nécessaire tant auprès des médecins et des futurs médecins que des patients. Car ces derniers ont un rôle à jouer. La tendance actuelle est une médecine moins paternaliste, mais tournée vers le partage des décisions médicales. Aussi, lorsque le médecin propose une prise en charge, le patient doit le questionner, conseille le Dr Kherad. Pour que la relation thérapeutique soit équilibrée, le médecin doit considérer son patient comme une personne à part entière, avec son histoire et ses valeurs. Garder à l’esprit une vision globale et intégrative du patient constitue aussi un garde-fou à la surmédicalisation et à une utilisation massive de tous les progrès technologiques en médecine. «Le médecin doit relativiser et interpréter les données médicales en fonction de la personne qu’il a en face de lui», rappelle le Dr Héritier, garant d’une pratique humaniste. De ce fait, la médecine personnalisée, par ailleurs très en vogue aujourd’hui, et la médecine durable ne sont pas antinomiques, au contraire. C’est peut-être dans la coexistence des deux que cette dernière peut se concrétiser. Pour ne prendre qu’un seul exemple, le dosage de vitamine D lors d’un bilan de santé. Pour le Dr Kherad, cela ne devrait pas être systématique, mais ciblé en fonction des vulnérabilités du patient.

Le spectre du rationnement

Le patient, justement, continuera-t-il à avoir accès aux soins dont il a besoin? Certains redoutent en effet un rationnement, mais les spécialistes assurent qu’il s’agit plutôt d’une rationalisation. Evidemment, éviter les prestations superflues va permettre de réduire les coûts, mais la priorité reste la sécurité des patients. Soulager la souffrance, soigner la maladie, mais éviter l’inconfort et les conséquences d’une médecine trop interventionniste. «Nous voulons lutter contre le gaspillage, mais pas au détriment du patient, insiste le Dr Héritier. Encore une fois, en tant que médecin, on ne peut pas échapper à la question de la durabilité qui agite notre planète. Nous devons faire preuve d’exemplarité». D’ailleurs, l’Organisation suisse des patients soutient elle-même activement la médecine durable, comme en témoigne sa directrice générale, Barbara Züst: «Un regard critique à l’égard des actes médicaux sera, à terme, un bénéfice pour le droit des patients. Les buts économiques sont secondaires, le patient et la sécurité des soins doivent rester au centre».

Repenser le système de santé

L’avenir de cette médecine passera sans doute par des changements de fond du système de soins. En l’état actuel, celui-ci constitue en effet un frein à l’implémentation des principes de la médecine durable. Car il valorise trop les actes techniques, alors que le temps consacré au patient est mal rémunéré. Concrètement, plus le médecin fait d’actes, plus ses honoraires augmentent. Selon le Dr Kherad, qui croit néanmoins au professionnalisme de ses confrères, ce fonctionnement pervers doit changer pour que les comportements évoluent.

Aussi, il conviendrait d’instaurer un système de contrôle pour mieux évaluer la qualité des soins. L’amélioration de la prise en charge, souhaitée par les défenseurs de la « Smarter Medicine », passerait ainsi par la collecte de données et la constitution d’un registre avec des indicateurs clairs sur l’efficacité de ces prises en charge. Pour l’heure, seules les assurances maladie détiennent des informations, qui ne portent toutefois que sur la quantité de prestations médicales réalisées, par spécialiste. « Nous devons travailler avec les assurances, en prenant en considération non pas seulement les aspects quantitatifs, mais aussi les aspects qualitatifs des soins pour pouvoir juger de leur efficience, de leur sécurité et de l’équité entre les patients », déclare le Dr Kherad.

Enfin, pour ce qui est de l’impact économique des mesures prônées par ce mouvement, il est encore difficile à évaluer aujourd’hui en Suisse. Il faudra attendre quelques années avant de pouvoir dresser un bilan financier.

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Paru dans Planète Santé magazine N° 27 - Septembre 2017