Maladie coronarienne, quels examens pour la diagnostiquer?

La maladie coronarienne touche toujours plus de personnes dans les pays industrialisés. Cette obstruction progressive des artères irriguant le cœur est à l’origine de nombreux symptômes douloureux et peut entraîner un infarctus. Pour minimiser l’impact sur la qualité de vie et sur les coûts de la santé, une évaluation systématisée et adaptée à chaque patient est primordiale.

Première étape indispensable pour aiguiller le patient vers le test le plus adapté: l’anamnèse. A travers quelques éléments simples à obtenir, comme l’âge, le sexe, le type de douleurs, le taux de cholestérol, la tension artérielle ou les traitements en cours, le médecin peut évaluer la probabilité de développer une maladie coronarienne. Et ainsi éviter d’exposer le patient à une succession d’examens complémentaires. Cette probabilité est communément divisée en trois classes de risque: faible, intermédiaire ou élevée. Chaque test comprenant des contre-indications qui lui sont spécifiques, l’anamnèse permet en outre d’éviter au patient de s’exposer aux risques induits par les différents examens.

Test d’effort

Sa large disponibilité, sa simplicité et son faible coût expliquent en grande partie le succès du test d’effort (TE). L’examen est le plus souvent réalisé sur un «vélo d’appartement» ou un tapis roulant. Il s’agit d’enregistrer un électrocardiogramme (ECG) lors d’un exercice physique calibré d’une durée de six minutes. Le TE est particulièrement indiqué aux personnes dont l’anamnèse a conclu à un risque intermédiaire, pour autant que leur condition physique le leur permette et que leur ECG au repos ne présente pas d’anomalie. Très fiable pour prédire un risque de développer la maladie (valeur prédictive positive), il est en revanche peu fiable pour pouvoir exclure ce même risque (valeur prédictive négative).

Scintigraphie myocardique

La scintigraphie myocardique (SM) permet de visualiser à l’aide d’une caméra la fixation de marqueurs radioactifs sur le tissu du muscle cardiaque. L’examen se déroule en deux phases. Une première phase de «provocation», pendant laquelle on provoque artificiellement une diminution de l’apport sanguin à l’aide d’une épreuve d’effort ou par l’administration d’un médicament, puis le marqueur est injecté et les images immédiatement acquises. Une deuxième phase de «repos», avec acquisition d’images 3-4 heures après l’injection.

Les résultats sont donnés par la comparaison des images obtenues lors des deux phases. A l’inverse du test d’effort, la SM est plus fiable pour exclure un risque d’infarctus que pour le confirmer. Elle peut venir compléter le TE si celui-ci n’a pas donné de résultats probants ou être conduite d’emblée si le patient est incapable de fournir un effort suffisant.

Echographie de stress

L’échocardiographie de stress (ES), tout comme une échographie normale, est une technique d’imagerie médicale utilisant les ultrasons. Elle repose sur l’analyse des contractions du ventricule gauche (contenant le sang oxygéné) au repos, puis lors d’une phase de provocation médicamenteuse ou à l’aide d’une épreuve d’effort. Tout comme la scintigraphie, elle peut venir compléter le test d’effort ou être conduite en première intention. Elle est aussi fiable pour prédire ou exclure des risques coronariens mais dépend très fortement de l’expertise de l’opérateur.

Scanner du cœur et des artères coronaires

La tomodensitométrie cardiaque et des artères coronaires permet de détecter et de mesurer de manière non invasive les calcifications à l’intérieur des artères coronaires par l’utilisation d’un scanner utilisant des rayons X. Après injection d’un produit de contraste iodé – toxique pour les reins – elle fournit une cartographie des artères coronaires et permet ainsi de visualiser leurs lésions. Compte tenu de l’excellente valeur prédictive négative, cette technique est le plus souvent utilisée afin d’exclure la présence d’une maladie coronarienne. Les contre-indications à cet examen sont une incapacité à effectuer une apnée, à suivre les instructions du technicien, une allergie aux produits de contraste iodés et la grossesse.

Imagerie par résonance magnétique (IRM)

L’imagerie par résonance magnétique (IRM) cardiaque connaît un essor important depuis une dizaine d’années. Contrairement au scanner, l’agent de contraste est un métal faisant partie des terres rares, le gadolinium. L’IRM est donc particulièrement indiquée pour les patients aux reins fragiles. L’IRM fonctionnelle permet une analyse très fine de l’anatomie cardiaque, de déterminer la localisation et l’étendue de la diminution de l’apport sanguin au myocarde. Les contre-indications à l’IRM cardiaque sont: la claustrophobie, les pacemakers, les défibrillateurs internes, ainsi que différents implants électroniques dont le fonctionnement peut être perturbé par les ondes magnétiques émises par l’appareil.

Tomographie à émission de positrons (PET)

La tomographie à émission de positrons (PET) permet de mesurer en trois dimensions l’activité d’un organe grâce aux émissions produites par les positrons (les antiparticules associées aux électrons) issus de la désintégration d’un produit radioactif injecté au préalable. En imagerie cardiaque, il est possible d’utiliser différents traceurs, selon le type d’activité que l’on veut étudier. Une plus faible dose d’irradiation que la scintigraphie et une meilleure résolution spatiale font de la tomographie un test attractif. Malgré ses avantages indiscutables, la PET est à l’heure actuelle trop peu utilisée du fait du manque d’appareils disponibles. La contre-indication principale à cet examen est la grossesse.

En conclusion

• Le rendement des examens est optimal si ceux-ci sont effectués chez un patient dont la probabilité de développer une maladie coronarienne a été évaluée comme moyenne lors de l’anamnèse.
• On privilégie toujours le test d’effort comme premier examen, quitte à compléter ses résultats par une des techniques d’imagerie répertoriées ci-dessus si ses résultats ne sont pas suffisamment probants.
• Chacun des tests à disposition comporte des avantages et des inconvénients.
• Le choix d’un test diagnostique doit tenir compte premièrement des caractéristiques propres du patient, des contre-indications, mais également des compétences et des disponibilités dans le lieu de soin.

Référence

Adapté de «Maladie coronarienne: approche diagnostique en 2013», par Drs Laura Varotto, Georgios Giannakopoulos, Dominique Fournet et Stéphane Zaza, Centre de cardiologie non invasive (CNI), Hôpital de la Tour, Genève. In Revue médicale suisse 2013;9:508-13.