Mieux comprendre et prendre en charge la rétinopathie diabétique

A ce jour, 382 millions de personnes dans le monde souffrent de rétinopathie diabétique. Conséquence du diabète, cette maladie oculaire peut mener à une diminution de la vue, à un œdème de la macula (partie centrale de la rétine) et parfois à une cécité complète. En effet, l’excès de sucre dans le sang fragilise la rétine, engendrant des anomalies et des lésions au niveau cellulaire et vasculaire.

Grâce aux grands progrès de prévention et de traitement faits depuis les années 1980, le risque de développer une rétinopathie diabétique a globalement diminué. Or, des études récentes montrent qu’un nombre important de patients diabétiques ne suivent pas les recommandations médicales, alors qu’ils pourraient agir sur plusieurs facteurs de risque métaboliques et cardiovasculaires. De plus, la nature indolore, chronique et parfois asymptomatique de la rétinopathie complique sa prévention. C’est pourquoi une prise en charge multidisciplinaire (impliquant aussi bien le généraliste et le diabétologue que l’ophtalmologue), le dépistage et des contrôles réguliers sont cruciaux dans la prévention et la prise en charge de cette pathologie.

Le diabète en cause

L’impact du diabète est aussi important au niveau individuel que socio-économique: 11,3% de la population suisse est atteinte de cette maladie, et ce taux ne fait qu’augmenter. La prévention de ses complications est donc primordiale.

Dans le cas de la rétinopathie diabétique, les patients souffrant d’un diabète de type 1 (dû à un déficit en insuline) et de type 2 (qui peut apparaître chez des personnes en surpoids, obèses et peu actives) sont tous deux concernés: environ un quart de chaque groupe développe une rétinopathie dans les années suivant l’apparition du diabète. Ces chiffres explosent ensuite chez les diabétiques de type 1: dix à quinze ans après, 80% d’entre eux développent une rétinopathie susceptible de prendre une forme de plus en plus sévère au fil des années.

Agir sur les facteurs de risque

Il existe plusieurs facteurs de risque associés au développement et à la progression de la rétinopathie diabétique, dont trois principaux sur lesquels il est possible d’agir et qu’il convient de contrôler régulièrement: l’hyperglycémie (concentration trop élevée de glucose dans le sang), l’hypertension artérielle et la dyslipidémie (concentration trop élevée de lipides dans le sang).

Comme dans tout cas de diabète, le maintien de la glycémie (taux de sucre dans le sang) à un niveau minimum normal est primordial. Il est prouvé qu’un contrôle régulier de la glycémie permet de diminuer le risque de rétinopathie, pour autant que la réduction glycémique soit faite de façon progressive et équilibrée.

La réduction de la pression artérielle a également un effet préventif important, puisqu’elle agit sur le système vasculaire de l’œil et sur la fonction visuelle.

Enfin, la dyslipidémie est un facteur de risque important dans le diabète de type 1. Les thérapies hypolipémiantes (qui diminuent les lipides dans le sang) jouent un rôle majeur dans la protection vasculaire, puisqu’elles réduisent les micro-anévrismes de la rétine, les exsudats (épanchements de liquide séreux) et la nécessité de traitements laser. Dans un traitement combiné, elles sont également bénéfiques aux diabétiques de type 2 pour ralentir la progression de la rétinopathie et de l’œdème maculaire.

Autres facteurs de risque: complications rénales et grossesse

Parmi les autres facteurs de risque majeurs figurent notamment la néphropathie diabétique (complication rénale du diabète qui prédispose à une rétinopathie plus sévère) et la grossesse. Un dépistage est ainsi nécessaire avant la conception, pendant la grossesse et lors du post-partum. Si les femmes qui présentent un diabète gestationnel ne développent que rarement une rétinopathie, plus de la moitié des femmes diabétiques de type 1 en développent une durant leur grossesse (en particulier en présence d’autres facteurs, comme une longue durée du diabète ou une hypertension). Toutes les femmes enceintes diabétiques devraient donc être surveillées et soumises à des examens ophtalmologiques réguliers.

Interventions secondaires : quand la rétinopathie est installée

En cas de rétinopathie diabétique avérée, il existe plusieurs façons de ralentir la progression de la maladie et d’en diminuer les complications.

La photocoagulation au laser, tout d’abord: elle diminue le risque de baisse et de perte visuelles ainsi que celui de développer une forme proliférante de la rétinopathie; elle est en particulier indiquée pour les yeux à haut risque (prolifération de vaisseaux dans l’œil et hémorragies intraoculaires au niveau de ces néovaisseaux).

Ensuite, dans le domaine de la pharmacothérapie, les inhibiteurs de la protéine VEGF (facteur de croissance de l’endothélium vasculaire, qui favorise la néovascularisation et augmente la perméabilité des vaisseaux), constituent un traitement extrêmement efficace. Trois agents anti-VEGF sont disponibles en Suisse et en Europe et peuvent être administrés sous forme d’injections, sous étroite surveillance et sur plusieurs années.

Les stéroïdes intravitréens (injectés dans le corps vitré) sont également efficaces et particulièrement indiqués en cas d’œdème maculaire persistant ou réfractaire.

Progrès technologiques dans la prévention et le dépistage

En complément au traditionnel examen ophtalmologique, des programmes de dépistage basés sur la télémédecine ont été développés. Ceux-ci permettront d’étendre la pratique du dépistage, en particulier auprès des populations isolées qui ont moins accès aux soins. La création de nouveaux moyens de détection, associés à la recherche de nouveaux biomarqueurs (microanévrismes rétiniens ou altérations du flux sanguins, par exemple), devraient également permettre de réduire la morbidité et la mortalité de la population diabétique.

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Adapté de «Prise en charge de la rétinopathie diabétique: un combat pour la vue», des Drs A. Chronopoulos, D. Roquelaure, P. Jacquier, G. Souteyrand, M. Matter et Pr G. Thumann, Service d’ophtalmologie, HUG, Genève. In Revue Médicale Suisse 2015;11:2381-7.