Le psoriasis aujourd'hui

Maîtriser cette maladie chronique et améliorer la qualité de vie des patients

Le psoriasis se manifeste par des plaques rouges avec des squames (des petites parcelles de peau mortes qui se détachent), réparties à différents endroits du corps. Dans sa forme bénigne, le psoriasis se limite au cuir chevelu, aux ongles, aux genoux, aux coudes, aux pieds, aux mains et, parfois, aux organes génitaux. Dans les cas graves, il s'étend et peut gagner la totalité du corps.

Plaques typiques de psoriasis des genoux

Cette affection chronique de la peau évolue de façon très individuelle, avec des poussées, mais aussi des rémissions au cours desquelles les lésions disparaissent. Le répit est de durée très variable et la rémission souvent incomplète. A ce jour, il n’existe aucun traitement permettant de guérir complètement du psoriasis. Il est toutefois possible de le maîtriser, de diminuer l'étendue des lésions et d'améliorer la qualité de vie des patients.

Plusieurs progrès ont été enregistrés ces dernières années : une meilleure compréhension des mécanismes aboutissant à la maladie, une meilleure reconnaissance de la gravité du psoriasis et de l’atteinte à la qualité de vie, l’identification de maladies associées, mais aussi le développement de nouveaux médicaments dits «biologiques», ou biothérapies.

Mécanismes d’apparition de la maladie

Les causes précises et les facteurs déclenchants du psoriasis sont inconnus. La maladie a des composantes génétiques, immunologiques, microbiologiques et environnementales.   

La stimulation excessive du système immunitaire provoque une inflammation du derme (la partie la plus épaisse de la peau). En conséquence, l'épiderme (la couche la plus superficielle de la peau) se renouvelle trop rapidement, en seulement quatre à six jours, au lieu des trois semaines habituelles. Les cellules épidermiques s'accumulent à la surface de la peau et forment une couche de pellicules blanches appelées squames. Parfaitement inoffensives, celles-ci ont pourtant le désavantage d'être inesthétiques.

Les mécanismes immunologiques aboutissant à cette inflammation sont de mieux en mieux connus. En particulier, une molécule appelée TNF alpha est produite en excès dans la peau par certaines cellules immunitaires; elle est probablement responsable de l’importante inflammation cutanée du psoriasis. De nouveaux médicaments qui la bloquent spécifiquement ont démontré une efficacité très importante.

Dans près d’un petit tiers des cas, on retrouve une prédisposition familiale. Un certain nombre de gènes ont été identifiés comme marqueurs potentiels de risque, dont certains seraient impliqués dans la régulation du système immunitaire.

Les poussées de psoriasis sont parfois liées au stress. Elles peuvent aussi être dues à une infection, par un streptocoque par exemple. Leur fréquence est très variable et, d'une manière générale, le facteur déclenchant de la poussée n'est pas identifiable. La consommation excessive d'alcool est un facteur d'aggravation. Certains médicaments exacerbent parfois le psoriasis; ce sont essentiellement ceux de la classe des bêta-bloquants, qui sont utilisés notamment pour traiter l’hypertension artérielle ou les troubles du rythme cardiaque. Leur arrêt doit être discuté au cas par cas, car il faut veiller à d’autres risques.

En revanche, l'exposition solaire a un rôle protecteur évident.

Qualité de vie, maladies associées et coût social

Si le psoriasis met rarement la vie des personnes touchées en jeu, il a en revanche un impact sévère sur la qualité de vie. Le psoriasis a un impact sur tous les domaines de l’existence, grandement sous-estimé jusqu’à présent : la vie professionnelle, relationnelle, familiale et sexuelle des patients est affectée par la maladie.

Bien d’autres facteurs contribuent à dégrader la qualité de vie des personnes psoriasiques: le stress inhérent aux nouvelles poussées, la présence de prurit et de squames, les contraintes et les effets secondaires des traitements. C’est pourquoi la prise en compte de la qualité de vie est un élément fondamental dans la prise en charge des patients ; elle joue un rôle de premier plan dans la relation médecin-malade.

Plusieurs études suggèrent que les patients atteints de psoriasis sévère présentent des maladies associées (comorbidité), un risque accru de maladies cardiovasculaires ou de dépression, mais aussi une espérance de vie diminuée, particulièrement si le psoriasis est associé au «syndrome métabolique»: obésité, diabète, anomalie des lipides dans le sang. Ces facteurs doivent être identifiés et traités, pour une prise en charge globale d’un patient atteint de psoriasis.

Enfin, d’un point de vue de santé publique, des données récentes établissent que le psoriasis est à l’origine de coûts importants directs - traitements, hospitalisations - et indirects - limitations au travail et perte de productivité.

Traitement

Bien que les traitements actuels ne permettent pas la guérison, ils permettent toutefois de contrôler le psoriasis de façon efficace. Ils agissent tous d’une manière ou d’une autre sur le système immunitaire afin de le rendre moins agressif.

Dans les atteintes légères, le traitement local par crème est utilisé de premier abord : corticostéroïdes topiques (agissant à l’endroit de l’application) et analogues de la vitamine D, le plus souvent en traitement combiné (figures 2 et 3). La corticothérapie topique sera dans toute la mesure du possible intense et brève. Dans les cas sévères ou résistants au traitement, on a recours à un traitement médical par des rayons ultraviolets (photothérapie), ainsi qu’à des médicaments systémiques (pris par voie orale ou injectable), en particulier rétinoïdes, méthotrexate ou encore ciclosporine.

Psoriasis du scalp

Le même patient, après deux semaines de traitement par stéroïdes topiques

De nouveaux traitements sont développés régulièrement, augmentant de façon considérable l’arsenal thérapeutique et apportant un espoir de meilleure prise en charge.  Les progrès réalisés dans la connaissance des facteurs immunologiques du psoriasis ont donné lieu au développement de toute une série de nouvelles options thérapeutiques. Il s’agit de médicaments dits «biologiques» ou biothérapies, parmi lesquels on peut citer l’adalimumab, l’étanercept ou l’infliximab. Ces traitements, administrés uniquement par voie injectable, bloquent spécifiquement le TNF-alpha. Ils sont extrêmement efficaces, mais il y existe plusieurs restrictions à leur utilisation. En ce qui concerne les effets secondaires, certains sont bien connus, en particulier l’apparition d’infections (par exemple la réactivation d’une tuberculose). Cependant, on ne dispose pas de données suffisantes sur l’utilisation et le risque d’effets secondaires à long terme de ces traitements puisqu’ils ne sont disponibles que depuis cinq à dix ans. D’un autre côté, ils sont extrêmement coûteux et ne sont remboursés par les caisses maladies que dans des cas particuliers. Ces biothérapies sont donc réservées aux cas d’échec ou d’intolérance aux traitements usuels. 

Des associations ont été créées pour mieux soutenir les patients atteints de psoriasis, comme la Société Suisse du Psoriasis et du Vitiligo, www.spvg.ch .

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