Appendicite: aujourd’hui la chirurgie ne devrait plus être automatique

Des douleurs vives dans la partie droite du bas-ventre, des nausées et une fièvre chez un enfant? Il s’agit probablement d’une appendicite. Pendant longtemps, l’inflammation de l’appendice imposait son ablation: l’appendicectomie. Une intervention courante, destinée à prévenir une infection plus large (péritonite), mais qui n’est pas toujours dénuée de risques. Une série d’études menées ces dernières années laissent penser que cette solution systématique pourrait bientôt être de plus en plus contestée.

Il y a d’abord eu, en 2011, la publication dans The Lancet¹ d’un travail français dirigé par le Pr Corine Vons (Service de chirurgie de l'hôpital Jean-Verdier, Bondy). Il faisait suite à quatre études suggérant que les antibiotiques pouvaient être aussi efficaces que la chirurgie en cas d’appendicite. Avec ses confrères de cinq autres hôpitaux de l'Assistance publique, le Pr Vons a mené un essai incluant au total 240 adultes souffrant d'appendicite a priori sans complications. À l'issue d'un tirage au sort (étude randomisée), la moitié d’entre eux ont été opérés, tandis que les autres ont reçu un traitement antibiotique (3 grammes/jour d'Augmentin, en comprimés ou par voie injectable (en cas de troubles digestifs) pendant 8 à 15 jours). Durant le mois qui a suivi, neuf cas de péritonite sont survenus dans le groupe traité par antibiotiques, contre deux dans l’autre groupe. Et parmi l’ensemble des personnes sous antibiotiques, quatorze ont dû subir une appendicectomie dans le mois suivant (trente autres dans un délai d'un an).

La meilleure option

On pourrait ainsi croire que cet essai ne plaidait pas en faveur du traitement médicamenteux. «Statistiquement, nous n'avons pas réussi à démontrer que les antibiotiques font aussi bien que la chirurgie, reconnaissait alors le Pr Vons auFigaro. Mais nous avons espoir de faire mieux lors d'un prochain essai, car dans notre étude des patients ayant une appendicite compliquée, non identifiée par le scanner, ont été inclus à tort. Les examens d'imagerie sont plus performants aujourd'hui.»

Toutefois, «le fait que deux-tiers des malades peuvent éviter une opération mérite plus d'attention», écrivait pour sa part Rodney Mason, chirurgien à l'université de Californie (Los Angeles), dans un éditorial du Lancet intitulé «Appendicite: la chirurgie est-elle la meilleure option?» Il soulignait par ailleurs que des résistances des colibacilles (bactéries le plus fréquemment à l’origine des appendicites) à l'antibiotique utilisé pouvaient aussi expliquer certains échecs des traitements médicaux. «Les antibiotiques peuvent sûrement permettre de soigner une partie des appendicites, mais il ne faut pas se tromper de diagnostic ni avoir affaire à des formes compliquées, expliquait auFigarole Pr Philippe Wind, chef de service de chirurgie des hôpitaux Avicenne et Jean-Verdier. Si on parvient à épargner 60 à 70% des interventions, il y aura un bénéfice pour les malades et la santé publique. Mais d'autres études sont nécessaires, avec un recul plus long, avant d'envisager de changer de stratégie.»

Nouvelle étude finlandaise

Une nouvelle étude sur ce même sujet vient, précisément, d’être publiée. Il s’agit d’une étude finlandaise que l’on peut lire dans le Journal of the American Medical Association (JAMA)². Le Pr Paulina Salminen de l'Hôpital universitaire de Turku (Finlande) et son équipe ont mené cette étude auprès de 530 personnes souffrant d’une appendicite aiguë non compliquée confirmée par scanner. La moitié des participants a reçu un traitement antibiotique pendant dix jours, l’autre moitié a subi une appendicectomie. Les chercheurs considéraient a priori qu’un taux «d'échec» de 24% dans le «groupe antibiotique» serait acceptable.

Voici, résumés, les résultats de ce travail:

• tous les participants (sauf un) du «groupe chirurgie» ont été traités avec succès (taux de succès: 99,6%);
• 72,7% des participants du groupe antibiotique n’ont pas été opérés, ayant été traités avec succès;
• 27,3% des participants du groupe antibiotique ont finalement dû subir l’intervention chirurgicale dans l’année du diagnostic de l'appendicite. Ces «appendicectomies différées» n’ont pas donné lieu à des complications majeures.

Informer les personnes concernées

En d’autres termes, l’antibiothérapie permet de traiter efficacement, en première intention, les trois-quarts des personnes souffrant d’une appendicite aiguë non compliquée (absence de complications préalablement établie par scanner). La confirmation par l’équipe finlandaise des résultats français de 2011 permet de conclure qu’il est désormais possible d’informer les personnes concernées sur les options thérapeutiques possibles pour leur permettre une décision éclairée. Il importe toutefois de s’assurer qu’il s’agit bien d'appendicites aiguës non compliquées.

Le temps semble ainsi venu, pour les chirurgiens digestifs, d'envisager l'abandon de l'appendicectomie systématique de routine. Dans un éditorial, le Dr Edward Liwingston (JAMA) et le Pr Corinne Vons soutiennent que le développement de techniques diagnostiques plus précises et la disponibilité d’antibiotiques efficaces à plus large spectre doivent permettre, à l’avenir, de réduire le recours systématique à l'appendicectomie.

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1. Un résumé (en anglais) de l’article du Lancet est disponible ici: «Amoxicillin plus clavulanic acid versus appendicectomy for treatment of acute uncomplicated appendicitis: an open-label, non-inferiority, randomised controlled trial».

2. Un résumé (en anglais) de l’article du JAMA est disponible ici: «Antibiotic Therapy vs Appendectomy for Treatment of Uncomplicated Acute AppendicitisThe APPAC Randomized Clinical Trial».

3. Le texte de l’éditorial du JAMA est disponible ici: «Treating Appendicitis Without Surgery».