Litiges avec l’assurance-maladie : que faire?

Tout d’abord, vous pouvez demander des explications à votre assureur. Il est légalement tenu de vous renseigner si vous avez des questions.

Si vous êtes toujours en désaccord, vous pouvez vous adresser à l’Ombudsman de l’assurance-maladie sociale. L’Ombudsman examine quels sont les droits du patient face à son assurance de base. Dans une première phase, il éclaircit les faits. Il examine si la décision rendue par la caisse correspond aux dispositions juridiques déterminantes et si la caisse a exercé son appréciation selon des critères fondés. Il dissipe les malentendus et recherche une solution loyale au conflit. La procédure est gratuite.

Si vous êtes en désaccord concernant une décision, vous avez trente jours dès sa notification pour faire opposition parallèlement aux démarches entreprises auprès de l’Ombudsman.

• Si vous n’avez pas reçu de décision de la part de votre assureur, vous pouvez lui demander une décision formelle et notifiée. Cette décision doit être motivée et indiquer la procédure pour y faire opposition.

• Vous pouvez faire opposition contre la décision formelle, dans les trente jours qui suivent sa notification, auprès de votre assureur. Si l’assureur maintient sa position, celui-ci vous rendra une décision sur opposition, qui doit être motivée en indiquant les voies de recours.

Si vous n’êtes toujours pas d’accord :

• Vous pouvez faire recours contre la décision sur opposition, dans les trente jours qui suivent sa notification, auprès du Tribunal cantonal des assurances de votre canton de domicile. Le recours est aussi ouvert lorsque l'assureur, malgré la demande de l'intéressé, ne rend pas de décision ou de décision sur opposition. La procédure est gratuite.

• Si le Tribunal cantonal des assurances de votre canton de domicile ne vous donne pas satisfaction, vous pouvez recourir contre la décision rendue, dans les trente jours qui suivent sa notification, auprès de la Cour de droit social du Tribunal fédéral à Lucerne.

Liens utiles

• la Fédération romande des consommateurs (FRC)
• l’Association suisse des assurés- section Genève (ASSUAS-GE)
• l’Association suisse des assurés-section Vaud (ASSUAS-VD)
• L’Organisation suisse des patients (OSP)
• L’Office fédéral de la santé publique (OFSP) qui exerce la surveillance de l’assurance-maladie obligatoire.

Il n’y a pas d’autre section cantonale de l’Association suisse des assurés.