Remboursement de médicaments

En principe, l’assurance-maladie de base ne rembourse que les médicaments qui sont admis sur « la Liste des spécialités » et qui sont prescrits conformément à l’usage pour lequel ils ont été autorisés par Swissmedic, l’autorité suisse de contrôle et d'autorisation des produits thérapeutiques.

Les exceptions à la règle

Cependant, l’Ordonnance sur l’assurance-maladie (OAMal) prévoit des exceptions. Il s’agit notamment de médicaments admis sur « la Liste des spécialités », qui sont utilisés pour des indications qui n’ont pas été autorisées. On parle « d’utilisation hors étiquette ». Il peut s’agir aussi de médicaments qui ne sont pas sur « la Liste des spécialités », mais qui, en principe, sont autorisés dans un autre pays bénéficiant d’un système de contrôle équivalent (par ex. Europe, USA) et pour lesquelles il existe des évidences scientifiques de son efficacité pour l’indication concernée.

Pour que ces médicaments soient pris en charge par l’assurance de base, il faut qu’ils remplissent une des deux conditions suivantes :

• L’usage du médicament constitue un préalable indispensable à la réalisation d'une autre prestation prise en charge par l'assurance obligatoire des soins et celle-ci est largement prédominante. Par exemple, l’utilisation d’un médicament à la suite d’une opération pris en charge par l’assurance de base. On parle de « complexe thérapeutique » (par exemple, une femme devant bénéficier d’une thérapie hormonale remboursée par la LAMal doit avant toute chose prendre la pilule contraceptive, sans quoi le traitement ne fonctionnera pas), ou
• Le recours à ce médicament est un « traitement de la dernière chance ». Il offre un bénéfice élevé contre une maladie susceptible de causer des problèmes de santé graves et chroniques au patient ou d'être mortelle ; et ce, faute d'alternative thérapeutique, car il n'existe pas d'autre traitement efficace autorisé. Par exemple, traitement pour le cancer encore en phase d’évaluation.

Dans le cadre de ces exceptions, l’assurance ne prendra en charge les coûts du médicament qu’après avoir donné une garantie spéciale, après consultation du médecin-conseil.

Par ailleurs, le rapport entre la somme à rembourser et le bénéfice thérapeutique du médicament doit être adéquat. C’est l'assureur qui fixe le montant du remboursement.

Bases légales

• art. 24 ; art.52 LAMal