Maladie ou accident, quelle différence du point de vue de la loi?

En droit, les termes maladie et accident ont une signification bien précise qui n’est pas la même que dans le langage courant. Ces notions sont définies dans la Loi fédérale sur la partie générale des assurances sociales (LPGA). Dans les deux cas, il y a une atteinte à la santé.

Pour qu’il s’agisse d’un accident au sens de la LPGA, il faut que 5 conditions soient réunies:

1. L’atteinte à la santé doit être soudaine, c’est-à-dire instantanée, ou en tout cas survenir dans un très bref laps de temps après l’événement qui l’a causé.

2. L’atteinte doit être involontaire. Par exemple, si on se blesse soi-même (par automutilation ou en tentant de mettre fin à ses jours) ou si un tiers nous blesse volontairement ce n’est pas un accident.

3. La cause de l’atteinte à la santé doit être extérieure. Il ne doit pas s’agir d’une réaction interne de notre corps (par exemple une crise cardiaque) mais d’un facteur extérieur (par exemple un choc, une chute, une brûlure).

4. La cause de l’atteinte à la santé doit être extraordinaire, c’est-à-dire que l’événement à l’origine de l’atteinte doit dépasser le cadre de ce qui est habituel. Typiquement, un accident dentaire sera reconnu s’il est causé par un caillou dans une salade de riz, parce qu’on ne pouvait pas s’attendre à en trouver à cet endroit. A contrario, si on se casse une dent en mangeant une tarte aux cerises, cela ne sera pas extraordinaire dans la mesure où il est probable de tomber sur un noyau en mangeant une tarte aux cerises (ATF 112 V 201).

5. Finalement, l’atteinte à la santé doit être en lien direct avec l’accident. Il s’agit du « lien de causalité », qui est analysé sous l’angle double de la causalité naturelle et de la causalité adéquate. Pour la causalité naturelle, c’est au médecin d’évaluer si l’atteinte découle bel et bien de l’accident (relation de cause à effet). Pour la causalité adéquate, c’est l’administration, respectivement le juge, qui va examiner s’il est dans le cours ordinaire des choses qu’un tel accident provoque de telles conséquences.

6. Lorsqu’un accident provoque une atteinte psychologique, il est plus difficile d’établir le lien de causalité adéquate. De manière générale, plus l’accident est grave, plus on admet l’existence d’un lien de causalité entre la souffrance psychique et l’accident.

Toutes les circonstances concrètes du cas seront prises en compte pour déterminer s’il s’agit ou non d’un accident, au sens juridique. C’est l’assurance accident qui interprète la loi en premier. Si les conditions d’un accident ne sont pas réunies, l’atteinte à la santé sera considérée comme une maladie et donc prise en charge par l’assurance-maladie de base.

Pourquoi cette distinction ?

La distinction entre maladie et accident est importante. Si le sinistre est considéré comme un accident et que la personne est assurée par la LAA, cette dernière aura droit au traitement médical approprié des lésions résultant de l’accident, sans devoir participer aux frais (pas de franchise, ni quote-part). De plus, le catalogue des prestations est plus large que dans l’assurance-maladie.

Pour les autres personnes, la prise en charge se fait par l’assurance-maladie de base aux mêmes conditions que la prise en charge d’une maladie.

Voies de recours

Si l’assurance accident refuse d’entrer en matière, ne considérant pas l’événement comme un accident, le patient peut contester cette décision et soumettre le cas à un juge. Pour cela, il conviendra d’obtenir une décision formelle de son assureur et de s’y opposer. L’assuré pourra attaquer la décision de l’assurance dans un délai de trente jours dès sa réception, par la voie de l’opposition, auprès de l’assureur lui-même. Ce dernier rendra alors une décision sur opposition qui devra être motivée et indiquer les voies de recours.

Si l’assuré n’est toujours pas d’accord avec l’assureur, il disposera d’un nouveau délai de trente jours dès la notification de la décision sur opposition, pour faire recours auprès du Tribunal cantonal des assurances de son canton de domicile.

Les jugements rendus par les tribunaux cantonaux des assurances peuvent faire l'objet d'un recours devant le Tribunal fédéral.

Bases légales

• art. 3 ; art. 4 LPGA