Assurances-maladie : base ou complémentaire?

L’assurance-maladie de base, aussi appelée assurance obligatoire des soins, est une assurance sociale obligatoire pour toutes les personnes domiciliées en Suisse. Elle est fondée sur le principe de la solidarité, c’est-à-dire que les primes sont calculées par tête en fonction des coûts de la santé. Cette assurance vise à garantir à toute la population un accès équitable aux soins.

Comme elle est obligatoire et que les primes ne sont pas fixées en fonction de la capacité financière des assurés, l’Etat doit prévoir un mécanisme de subsides pour les assurés à revenu modeste.

L’assurance de base est régie par la Loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal), l’Ordonnance sur l’assurance-maladie (OAMal) et l’Ordonnance du Département Fédéral de l’Intérieur sur les prestations dans l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie (OPAS).

Elle intervient en cas de maladie (y compris d’infirmités congénitales si l’assurance-invalidité n’intervient pas), de maternité et d’accident (dans la mesure où aucune assurance-accident n’en assume la prise en charge). La loi règle de manière exhaustive les prestations qui sont prises en charge. Cela implique que tous les assureurs qui pratiquent l’assurance-maladie de base offrent les mêmes prestations. Le choix de l’assureur qui pratique l’assurance de base est libre. Ce dernier est tenu d’accepter tout demandeur sans réserve.

L’assurance-maladie complémentaire

L’assurance-maladie complémentaire est une assurance privée et facultative. Elle est fondée sur le principe de la liberté contractuelle et offre un plus grand choix de soins, de prestations et de prestataires par rapport à l’assurance obligatoire des soins, notamment dans un but de confort. Par exemple : l’hospitalisation en chambre privée, le remboursement des frais de médecine complémentaire, des soins dentaire etc. Les primes peuvent être calculées en fonction de l’âge, de l’état de santé, du sexe et du risque assuré.

Ce type d’assurance est régi par la loi sur le contrat d’assurance (LCA). L’assureur est libre d’accepter ou de refuser l’admission d’un intéressé. Il peut le soumettre à un questionnaire de santé ou à un examen médical et limiter la couverture de l’assurance en fonction des informations obtenues. Par exemple, le contrat peut prévoir une réserve, c’est-à-dire exclure une prestation pour une durée limitée ou illimitée, lorsqu’il est estimé que le demandeur présente un risque défavorable compte tenu de son état de santé. Certains contrats prévoient un délai de carence, c’est-à-dire un délai pendant lequel certaines prestations d’assurance ne seront pas allouées.

Il est important de lire attentivement les conditions générales d’assurance.

Liberté contractuelle

La liberté contractuelle comprend la liberté de contracter pour l’assuré, de choix de son partenaire contractuel, la liberté de l'objet, de la forme et de mettre un terme aux relations contractuelles. Il s’agit d’un fondement essentiel qui repose sur le principe de l’autonomie des parties selon lequel chacune est libre d’aménager ses relations juridiques comme il l’entend.

Bases légales

• art.4 ; art. 24 LAMal
• art. 3 LCA