Assurance et demande d’expertise médicale

Lorsqu’il y a des doutes sur la prise en charge d’une prestation, l’assurance du patient peut demander une expertise dont le but sera de déterminer si les conditions légales sont remplies pour son remboursement. Les conditions pour bénéficier des prestations varient en fonction de chaque domaine d’assurance (assurance-maladie, assurance-accident, assurance-invalidité, etc.).

L’expert est désigné par l’assurance. Il devra avoir certaines compétences et être indépendant. Dans le cadre de l’assurance-maladie de base, les règles qui définissent qui peut être médecin-conseil sont énumérées à l’art. 57 LAMal. Dans d’autres domaines, cela dépendra de la nature du cas. S’il s’agit d’un cas de cancer, on cherchera un oncologue, s’il s’agit d’un problème de santé mentale, on mandatera alors un psychiatre ou un psychologue.

Lors de son entretien avec l’expert, l’assuré doit répondre à toutes les questions justifiées par le cas d’espèce. Il aura le droit d’accès au rapport et au résultat de l’expertise. Si l’assuré n’est pas d’accord avec les conclusions de l’expertise, il peut demander une contre-expertise. En effet, les conclusions de l’expertise peuvent parfois prêter à confusion pour l’assuré. Ce dernier peut continuer à nécessiter des soins du point de vue médical, alors que du point de vue de l’assurance il n’a plus le droit à des prestations. Lorsque le désaccord perdure, une procédure d’opposition à la décision de l’assurance est prévue dans chaque domaine d’assurance.

Lien utile

• Le médecin en tant qu’expert (FMH)

Bases légales

• art. 44 LPGA
• art. 57 LAMal