Accident et remboursement des soins

Tout d’abord, en cas d’accident, les soins médicaux nécessaires pour traiter les lésions résultant du sinistre sont pris en charge par l’assurance-accident (LAA) si la personne est un travailleur occupé en Suisse. Dans ce régime d’assurance, il n’y a pas de limite de temps fixée par la loi. Cependant, il faut que les soins se trouvent en lien de causalité naturelle et adéquate avec l’accident. Plus le temps passe et plus la preuve du lien de causalité est difficile à apporter, ce qui peut mettre un terme au droit au remboursement.

On parle de « séquelles tardives » lorsque des lésions surviennent bien après un accident. Toute la question sera de savoir s’il existe un lien de causalité entre l’accident et les séquelles. S’il existe, alors le traitement sera pris en charge par la LAA. Si le lien de causalité fait défaut, l’assurance-maladie interviendra aux mêmes conditions de prise en charge qu’un cas de maladie. Une différence qui n’est pas négligeable pour l’assuré. En effet, contrairement à la pris en charge LAA, le catalogue des prestations de l’assurance de base est moins étendu et l’assuré devra participer aux coûts (franchise et quote-part).

En présence d’une personne qui n’est pas travailleur salarié, il n’existe pas de couverture LAA (sauf s’il s’agit d’un travailleur indépendant qui s’est assuré à titre facultatif). Dans ce cas, c’est l’assurance obligatoire des soins (LAMal) qui interviendra, selon ses propres conditions.

Lien utile

• ATF 126 V 319 : Conditions de l’obligation d’un assureur-maladie d’allouer des prestations pour les séquelles tardives d’un accident.

Bases légales

• art. 6; art. 10 LAA
• art. 1a; art. 28; art. 64 LAMal