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Einleitung

Kapitel 1

Warum muss sich das aktuelle Gesundheitssystem ändern?

Zwei wesentliche Punkte verdeutlichen, warum eine Neudefinition des Gesundheitssystems und dessen zugrundeliegenden Prinzipien notwendig ist:

Der Anstieg der Prämien ist um vieles höher als der Anstieg des BIP

Steigende Gesundheitsausgaben

Der jährliche Anstieg der Ausgaben ist wegen der Alterung der Gesellschaft und des technologischen Fortschritts unvermeidlich.

Entwicklung der Prämien, Gesundheitsausgaben und Gehälter

Gesundheitsausgaben steigen weiter

Demographischer Wandel und chronische Krankheiten

In Kombination mit hygienischen und sozioökonomischen Verbesserungen führt der medizinische Fortschritt zu einem Anstieg der Lebenserwartung und zu einer grösseren Anzahl älterer Menschen. Infolgedessen benötigt ein wachsender Teil der Bevölkerung eine kontinuierliche und kostenintensive medizinische Betreuung. Die finanzielle Belastung des aktiven Teils der Bevölkerung steigt somit stetig an. Gleichzeitig fehlen beim Verlust der Autonomie oft Verwandte oder Familie, um im Alltag Unterstützung zu bieten. Dazu kommt, dass die Lebensstile älterer Menschen heutzutage sehr vielfältig sind. Am selben Ort geboren zu sein, dort zu leben und zu sterben ist nicht mehr die Regel, was zum einen die Solidaritätsverhältnisse verändert und von uns zum anderen verlangt, verschiedene Kategorien in den Bereichen Raum, soziale Beziehungen und Medizin zu überdenken. Diese an sich positiven demographischen Veränderungen belasten allerdings das derzeitige System.

Für die jüngeren Generationen wird das Lebensende durch komplexe chronische Krankheiten, Demenz sowie psychosoziale Herausforderungen im Zusammenhang mit Isolation und Einsamkeit gekennzeichnet sein. Es ist deshalb notwendig, eine humanistischere Vision der Medizin zu verwirklichen, die aktuell dazu neigt, immer mehr nach technokratischen und wirtschaftlichen Aspekten zu funktionieren.

• Prof. RALF JOX

Mitverantwortlicher des Lehrstuhls für geriatrische Palliativmedizin (CHUV)
"Livre blanc: Les soins palliatifs gériatriques en Suisse romande", November 2018.

^{Provisorisches Dokument des Kantons Waadt PRISE EN CHARGE MÉDICO-SOCIALE ET SANITAIRE DES SÉNIORS À L'HORIZON 2040}

Kapitel 2

Konkrete Initiativen für ein neues Gesundheitssystem

Angesichts vieler miteinander verbundener Probleme erscheint es notwendig, das Gesundheitssystem zu reorganisieren und konkrete Verbesserungsmöglichkeiten aufzuzeigen. Zwei Strategien können dabei interessant sein:

In der Schweiz gibt es derzeit viele Projekte mit dem Ziel, die Betreuung des Patienten von A bis Z kohärenter zu gestalten und die Prävention in den Mittelpunkt der Behandlung zu stellen. Die Privatwirtschaft möchte integrierte Systeme schaffen, die (einen oder mehrere) Versicherer, Kliniken und Ambulanzen in Form von Netzwerken untereinander organisieren. Der Nationalfonds zur Förderung der wissenschaftlichen Forschung (SNF) fördert seinerseits in seinem nationalen Forschungsprogramm NFP74 (siehe www.nfp74.ch/de) mehr als 30 Forschungsprojekte, die u.a. darauf abzielen, die Beziehung zwischen behandelnden Personen und Patienten zu verbessern, individuelle Verhaltensmuster zu beeinflussen oder den Vertreterinnen und Vertretern der Gesundheitspolitik mehr Einfluss zu geben. Unter all diesen Initiativen stechen zwei besonders hervor:

Von einem System, welches nicht den Bedürfnissen der Menschen entspricht…

Angepasst von D^R Jean-Pascal Devailly
aus The Coming of Age: Improving Care Services for Older People (Nationaler Bericht) vom 22. Oktober 1997.

…zu einem integrierten Modell

*Bericht über die Gesundheitspolitik des Kantons Waadt (2018-2022), überarbeitet auf Basis von Fleury und Ouadahi, Les réseaux de soins intégrés d'organisation des services en santé mentale, Québec, 2002.

Unisanté: eine einzigartige Allianz, um die Herausforderungen im Bereich der öffentlichen Gesundheit zu bewältigen

Angesichts der Zunahme chronischer Krankheiten und der Notwendigkeit, sowohl die Gesellschaft als Ganzes als auch Einzelpersonen zu versorgen, ist es unerlässlich, eine erste multidisziplinäre Versorgungslinie zu bilden, die Ärzte und andere Gesundheitsberufe umfasst und die an die neuen Bedürfnisse angepasst ist. Besonders wichtig ist, dass diese erste Versorgungslinie auf einem gesamtgesellschaftlichen Ansatz basiert, welcher bestimmte Gesundheitsfaktoren wie das berufliche Umfeld, Umwelteinflüsse oder genetische Faktoren berücksichtigt. Die im Kanton Waadt entwickelte Allianz Unisanté möchte diese Ziele erreichen, indem es die akademische Forschung und Lehre, die Allgemein- und Familienmedizin, das Gesundheitswesen, die Arbeitsmedizin, Präventionsmassnahmen und die Ausbildung von Ärzten mit einem interprofessionellen Ansatz unter einem Dach zusammenführt. Das soll dazu führen, die Gesundheit der Bevölkerung als Ganzes zu verbessern und die Effizienz und Qualität des Gesamtsystems zu steigern.

Die 4 Missionen von Unisanté

KOORDINATION DER BEHANDLUNGEN: Ein pluridisziplinäres Team unter einem Dach

«Caring Communites»: soziale Bindungen neu definieren

Damit gebrechliche oder ältere Menschen so lange wie möglich selbstständig in ihren Häusern leben können, ist es notwendig, ihre gesundheitlichen Bedürfnisse an den Alltag anzupassen. Dies erfordert neue Formen der Betreuung zusätzlich zur medizinischen Versorgung. In diesem Sinne sind "Caring Communities", wo sich die Mitglieder gegenseitig unterstützen, ein interessanter Ansatz. Ein solches Projekt wird derzeit von Dr. Heidi Kaspar an der Careum Hochschule für Gesundheit in Zürich getestet. Diese Gemeinschaften bilden informelle Formen der Unterstützung, die sich an den lokalen Kontext anpassen und das Prinzip Sozialhilfe eher als Vertrauensverhältnis begreifen, in denen Kontrollen zweitrangig sind.

Eine «Caring Community» ist eine Gemeinschaft, die in einer Nachbarschaft, in einer Gemeinde oder einem Dorf gegründet wird und wo sich Menschen umeinander kümmern und sich gegenseitig unterstützen. Jeder hilft jedem und die Verantwortung für gemeinschaftliche Aufgaben wird gemeinsam übernommen. Definitionsvorschlag des Bundesamtes für Gesundheit (BAG) in seiner Broschüre "Pflegekultur in Gemeinden: Fokus auf Pflegekräfte" (2019).

Kapitel 3

Ansätze zu einem neuen Gesundheitssystem

^{3 Siehe dazu den BAG-Bericht "Evaluation der Revision des KVG im Bereich der Krankenhausfinanzierung", Juni 2019.}

Ein Gesundheitssystem auf der Grundlage von «Gesundheitsfaktoren»

In einkommensstarken Gesellschaften hängt die Gesundheit der Menschen u.a. vom Gesundheitssystem ab – jedoch nur zu einem Anteil von 20%. Viele andere Faktoren beeinflussen die Gesundheit: die Lebens- und Ernährungsweise, die Umwelt, die Qualität der sozialen Beziehungen oder genetische Aspekte. Das derzeitige Gesundheitssystem, das in erster Linie auf die Behandlung von Krankheiten ausgerichtet ist, berücksichtigt diese Faktoren nicht ausreichend – was einer wirksamen Gesundheitsförderung und Prävention von Krankheiten im Wege steht. Diese «Gesundheitsfaktoren» zu berücksichtigen impliziert eine Erweiterung des Horizonts und einen Paradigmenwechsel. Es ist deshalb wichtig, das Gesundheitssystem mit vielen anderen Bereichen der Gesellschaft und des Lebens wie die Arbeit, das Wohnverhältnis, die Umwelt und die Bildung in Einklang zu bringen.

Der Beitrag zur Gesundheit

Die medizinische Versorgung trägt nur 10 bis 20% zur Gesundheit der Bürgerinnen und Bürger bei, ist aber extrem teuer.

Je mehr der Staat in das Gesundheitssystem investiert, desto weniger finanzielle Mittel wird er für andere Bereiche haben. Einschränkungen in den Bereichen Bildung, Sozialpolitik oder Umweltschutz haben, würden langfristig jedoch zu einer Verschlechterung des Gesundheitszustandes der Gesamtbevölkerung führen.

Aus "Nachhaltige Entwicklung des Gesundheitssystems", Roadmap der Schweizerischen Akademie der Medizinischen Wissenschaften. MÄRZ 2019.

Was sind «Gesundheitsfaktoren»?

Definierbare Faktoren, die den Gesundheitszustand beeinflussen oder damit verbunden sind. Das öffentliche Gesundheitswesen bezieht sich in erster Linie auf Interventionen und Lobbyarbeit, die sich mit allen veränderbaren Gesundheitsfaktoren befassen, nicht nur mit denen, die sich auf Massnahmen für Einzelpersonen beziehen, wie das generelle Verhalten in Bezug auf Gesundheit oder der Lebensstil, sondern auch mit Faktoren wie Einkommen und Sozialstatus, Bildung, Arbeits- und Arbeitsbedingungen, Zugang zu angemessenen Gesundheitsdiensten und der Umwelt. Die Gesundheitsfaktoren interagieren untereinander und schaffen Lebensbedingungen, die die Gesundheit beeinflussen.

Kanadische Gesundheitsbehörde, 2007

Gesundheitsfaktoren

Quelle: Gesundheitsförderung International

Neue Finanzierungsmechanismen

Ab 1995 war der Gesamtanstieg der Gesundheitsausgaben (durchschnittlich +3,6% pro Jahr) fast halb so hoch wie der Anstieg der Prämien (durchschnittlich +6,3% pro Jahr). Dieser Unterschied ist zum Teil darauf zurückzuführen, dass bestimmte Behandlungen, die bisher nur in Spitälern durchgeführt wurden, auf die ambulante Medizin übertragen wurden (vor allem solche, die keinen Spitalaufenthalt erfordern). Dies liegt jedoch in der alleinigen Verantwortung der Versicherten – die Kantone übernehmen ihrerseits die Hälfte der Kosten (55 %) der stationären Spitalbehandlung (d.h. mindestens eine Nacht Aufenthalt im Spital). Dennoch ist die Entwicklung hin zur ambulanten Versorgung in mehrfacher Hinsicht positiv. Erstens sind Ambulanzen besser an langfristige Behandlungen angepasst, was im Zusammenhang mit der Alterung der Bevölkerung interessant ist. Zweitens ermöglichen sie eine umfassende Kontrolle der Kosten – Spitäler oder Kliniken sind hochspezialisiert, aber sehr teuer. Schliesslich sind Ambulanzen nachhaltig und gut vernetzt, was ermöglicht, den erwarteten Anstieg der Zahl chronisch kranker Patienten zu absorbieren, ohne dass neue Spitäler gebaut werden müssen. Damit der Übergang zu einer ambulanten Versorgung fortgesetzt werden kann, sind Anreize unerlässlich. Eine monistische Finanzierung der Kosten für ambulante und stationäre Behandlungen durch denselben Kostenträger ist eine wichtige, aber nicht die einzige Form dieser Art von Anreizen.

Innovative Pflegemodelle auf Basis von Daten

Das Gesundheitssystem stellt wahrscheinlich die komplexeste Organisationsform in den entwickelten Ländern dar. Die grösste Herausforderung einer notwendigen Reform besteht darin, parallel den täglichen Betrieb sicherzustellen, ohne dabei das System zu destabilisieren. Um diesen Wandel erfolgreich zu gestalten, müssen Innovationen in Bezug auf Organisation und Finanzierung getestet und bewertet werden können, ohne dabei das bestehende System zu gefährden.

Um neue Modelle zu testen, sind drei Elemente unerlässlich:

Diese Experimente sollten sich auf bestimmte Bevölkerungsgruppen oder geographische Zonen konzentrieren. Die territoriale Einschränkung soll verhindern, dass das Gesundheitssystem destabilisiert wird, bevor die Projekte evaluiert wurden. Deren Finanzierung könnte beispielsweise durch Capitation (eine Pauschalzahlung, die sich nach der Anzahl der von einer Hausärztin oder einem Hausarzt betreuten Personen richtet) mit einer Anreizgebühr für Präventivbehandlungen sichergestellt werden. Eine weitere Idee wäre zum Beispiel, für ältere und gebrechliche Personen ein Monitoring-System einzurichten, welches frühzeitige Interventionen ermöglichen würde.

Der Plan des Bundesrates, einen "Experimentalartikel" im KVG einzuführen, steht im Einklang mit diesem Gesamtansatz. Dieser Artikel würde es Kantonen und Versicherern bei Zustimmung des Parlaments ermöglichen, Massnahmen und Projekte zu prüfen, die von den Bestimmungen des KVG und seiner Verordnungen abweichen. Sie ist Teil des ersten Pakets von neun Massnahmen, die Bundesrat Alain Berset, zuständig für Gesundheit, im August 2019 zur Kostensenkung vorgeschlagen hat.

Teilhabe von Gesellschaft und Patienten

Die individuelle Ebene: eine neue Definition von Gesundheit

Angesichts der Fortschritte der Medizin und ihrer neuen Möglichkeiten im Bereich Präventivbehandlungen und Diagnostik erscheint die Definition des Begriffs Gesundheit durch die Weltgesundheitsorganisation WHO nicht mehr angemessen. Das vollständige Wohlbefinden kann heute keine Referenz mehr sein. Jede programmatische oder normative Definition sieht sich einer doppelten Komplexität gegenüber: die technologischen Möglichkeiten auf der einen Seite und die Situation der Patienten auf der anderen Seite. Gesundheit erscheint heutzutage eher als die Fähigkeit, sich in die eigene Umwelt zu integrieren, sich mit ihr zu entwickeln und sie zu gestalten und sich frei in sozialen, emotionalen und kulturellen Kategorien zu bewegen. Vor diesem Hintergrund gibt es keinen allgemeingültigen Idealzustand. Die vorgenommenen Behandlungen müssen das Ergebnis eines Austauschs zwischen Patienten, Arzt und Pflegepersonals sein, wobei die Patienten zunehmend gleichzeitig als Ko-Therapeuten fungieren. Damit diese Entwicklung möglich ist, ist es essenziell, die Kenntnisse und Fähigkeiten der Gesellschaft in Bezug auf Gesundheitsfragen von klein auf zu verbessern und das Bewusstsein für die damit verbundenen Probleme zu schärfen (Gesundheitskompetenz).

So wie Umweltwissenschaftler die Gesundheit der Erde als die Fähigkeit eines komplexen Systems beschreiben, eine stabile Umwelt in einem relativ engen Zeitrahmen aufrechtzuerhalten, schlagen wir die Formulierung von Gesundheit als die Fähigkeit eines Individuums vor, sich im Laufe der Zeit anzupassen und zu verwalten.

• MACHTELD HUBER ET AL.

BRITISH MEDICAL JOURNAL, 2014.

Die gesellschaftliche Ebene: Die Qual der Wahl

Es geht darum, die Grenzen der zu erstattenden Medikamente festzulegen, d.h. demokratisch zu diskutieren. Die Fragen, die sich dabei stellen: Auf welcher Grundlage sollten die Ziele der Medizin neu definiert werden? Sollten medizinische Leistungen auf die vollständige Genesung des Einzelnen abzielen (nach biologischen oder sozialen Kriterien)? Oder sollten sie eher auf eine Verbesserung der körperlichen Konstitution und eine unbefristete Verlängerung der Lebensdauer abzielen?
Wie kann das Gleichgewicht zwischen Ansätzen, die die Gemeinschaft in den Mittelpunkt stellen und solchen, die den Einzelnen in den Vordergrund stellen, hergestellt werden? Welche der sehr teuren oder seltenen Verfahren sollten ausgewählt werden? Die Antworten auf diese Fragen sind nicht nur rational, sie tangieren auch implizite Werte. Sie müssen daher das Ergebnis eines gesellschaftlichen Entscheidungsprozesses sein. Um sie so authentisch wie möglich zu gestalten, ist es notwendig, eine "Gesundheitsdemokratie" zu etablieren, die über Machtkonflikte und Sonderinteressen hinausgeht. Die Bürgerdebatte, die Frankreich kürzlich für ein Gesetz im Bereich Bioethik organisiert hat, könnte ein Beispiel dafür sein, wie man demokratisch und dezentral über die Auswahlkriterien, die zu verfolgenden Ziele und die zu fördernden Werte der Medizin von morgen entscheidet.

Das Gesundheitssystem ist durch die gegensätzlichen Interessen derer gelähmt, die es verwalten. Diese Personen sind zwischen Machtkämpfen und Kompromissen gefangen und können so nur die bestehende Ordnung aufrechterhalten. Was entscheidet das Volk? Wenig bis nichts. Geben wir ihm das Wort zurück.

• CHARLES KLEIBER

Ehemaliger Staatssekretär für Bildung und Forschung "Das Gesundheitssystem ist unwürdig", Le Temps, September 2018.

Das Wohlergehen der Ärzte und des Pflegepersonals

Vieles deutet darauf hin, dass derzeit eine latente Krise die Angehörigen der Gesundheitsberufe betrifft. Sie stecken in einem Dilemma: einerseits müssen sie nach dem aktuellen Modell mit seinen zunehmenden Kontrollen und Beschränkungen arbeiten, andererseits wollen sie jeden Patienten so gut wie möglich behandeln und unterstützen. Dazu kommen moderne Sinnfragen rund um die Themen Leid, Endlichkeit und Umgang mit dem Tod sowie ein Gesellschaftstrend, der die Medizin zunehmend als Konsumgut sieht. Diese Faktoren tragen zu einem besorgniserregenden Anstieg an Burnout-Fällen unter Ärzten und Pflegepersonal bei, welcher wiederum ein Indikator für die Krise des gesamten Gesundheitssystems zu sein scheint. Dies führt sogar dazu, die Probleme des Systems zu verschlimmern, indem es das Wohlbefinden der Patienten sowie die Effizienz der Behandlungen beeinträchtigt. Diese Krise, die mit steigendem Kostendruck seitens des Managements weiter zunimmt, zeigt, wie notwendig ein grundlegender Wandel ist.

Dreifachziel > Vierfachziel

Ein besseres Gesundheitssystem sollte gemäss dem Konzept des amerikanischen Arztes William Kissick, welches er Mitte der 90er-Jahre entwickelt hat, auf ein dreifaches Ziel ausgerichtet sein. Heute scheint ein viertes Ziel, das Wohlergehen der Ärzte und des Pflegepersonals, genauso wichtig zu sein wie die anderen drei.

Zu oft stellen wir uns vor, dass es darum geht, sehr komplexe Dinge zu schaffen, um das Leid der Mitarbeitenden zu lindern. Tatsächlich wird grosses Leid oft mit sehr einfachen Ansätzen behandelt, mit kleinen Veränderungen, die den Alltag verbessern können.

• P^R IDRIS GUESSOUS

Leiter der Abteilung für Primärmedizin an den HUG Swiss Medical Journal, 9. Januar 2019.